参保人员违规开药将被监控

　　本报讯（记者袁京）即日起，参保人员就医超量开药、跨院重复开药等行为，都会被重点监测。市人力社保局昨天发布，医疗保险费用审核结算信息系统将日夜“值守”，一旦发现就医频次和交易金额等出现异常情况就会发出提示，便于打击骗保行为。

　　市人力社保局医保中心相关负责人介绍，目前已经建立了医保费用审核及监控管理的框架，完善了医保费用审核结算信息系统。通过此系统可以针对参保人员的门、急诊开药量，同院、跨院重复开药，就医频次和交易金额等异常情况进行提示，工作人员根据异常数据采取调查分析，确定是否违反医保规定。

　　对于是否违规，不光针对参保人员，还涉及定点医院。对于如何界定，该负责人表示，如果参保人在同一家医院重复超量开药，可认为是医院问题；如果是个人跨院重复超量开药，由于目前各医院间尚未联网，则认定为个人问题。

　　审核人员监控个人主要看两个指标：即就医频次和费用累计。就医频次指标可以对当日或一段时间内在定点医院就医达到一定次数的参保人员进行筛选；费用累计指标则能筛选出当日或者一段时间内在定点医院就医发生医保内费用达到一定额度的参保人员。从前期调查发现，有的参保人员就是利用频繁就医重复大量开药，达到倒卖药品的目的。

　　“这两项指标的次数和额度是可以根据需要随机调整的，对于筛查出的人选，不是所有人都有问题，只是其中有可能有违规行为。”该负责人说，每天都有专人监控，逐条判断异常数据，看所发生的费用是否合理。

　　该负责人说，一旦发现参保人员违规，将通过区、县医保经办机构对其下发《医疗保险告知书》。具体内容是告知其重复或超量开药的药品名称和服药天数，并且说明在药品正常服用期内再重复开药，医保基金不予报销，全部自费。对骗保等情节严重的参保人员，人力社保部门将进行询问并做笔录，由市劳动监察大队、医保处、基金监督处、法规处、市医保中心五部门联合处理，作出追回费用、强制挂失社保卡、停止使用社保卡等决定。

　　如果发现是医院的问题，人保部门也要下发通报。明确该院哪个科室的大夫、对哪个病人，在哪天开了什么药品，涉及的违规金额，提示医院加强内部管理，并拒付这笔违规费用。

　　据悉，市级医保经办机构设立监管部门对各区县异常数据的处理情况和结果进行监督，保证全市审核标准统一。

　　相关现场

　　一位糖尿病患者一天开了1.2万元的药

　　昨天，医保中心工作人员现场演示了医保费用审核结算信息系统分析情况，记者看到，工作人员界面上会出现每天1800家定点医院每天就医的情况。

　　以3月15日费用累计指标为例：筛选当天就医费用到异常额度的参保人员，可以看到全市共涉及68人次，费用达546520.66元，涉及医保内总额为493854.22元。

　　然后再具体看各区县情况，以东城区张某为例:工作人员进入“个人信息”页面后，可以看到包括姓名、社会保障号、单位和报销区县等个人基本信息，以及就医交易的费用金额。当天，他先后在A医院和B医院两次就诊，分别发生费用4357.23元和8281.86元。然后，工作人员又进入“明细及诊断信息”页面，先按项目名称排序，能看到阿卡波糖片有两次交易，分别是在当天11时33分和12时16分时开出的，均为30天的药。此外，还有阿托伐他汀钙片、苯磺酸氨氯地平片、海昆肾喜胶囊、金水宝胶囊、通心络胶囊、诺和灵50R注射液等6种药品均存在当日跨院重复开药行为。

　　可以看到，张某的疾病诊断为糖尿病，阿卡波糖片正是治疗糖尿病的药品。根据医保规定，糖尿病等10种慢性病最长可以开30天的药量，但其前后相差不到一个小时在两家不同的医院重复开取相同的药品，违反了医疗保险规定，造成了医疗保险基金的浪费。